Document sobre la situació de la sanitat a Catalunya dins del contexte europeu


Marta
Associació per a la defensa de la sanitat publica

L’evolució de la sanitat: de la sanitat privada a la pública i de la pública a la privada

Per què hi estem en contra de la Gestio Mixta: Pública-Privada.
Propostes per a una gestió pública millor mes eficient.

Roger B. Landoni. Associació Catalana per a la Defensa de la Sanitat Pública i Universitat Rovira i Virgili

En primer lloc demostrarem que la gestió privada de l’atenció sanitària pública es menys eficient i que, socialment, ens retorna al passat. En segon lloc farem propostes perquè continuï progressant la sanitat com element de cohesió social, equitat, eficiència i qualitat davant dels reptes de les patologies emergents incloses les associades a la desigualtat social en d’altres àmbits.

Que la gestió privada es menys eficient que la pública es pot demostrar a través de la verificació i la pràctica de l’argumentació desprès de analitzar el que ha passat i esta passant a França, Anglaterra, Espanya i Catalunya.

A França

és a dir a la porta del costat, tenen des de després de la II Guerra Mundial un model en què una gran proporció de l’atenció sanitària es basa principalment en la gestió privada (metges i empreses) del finançament públic. Els fons públics es recapten d’una forma complexa que justifica en part la gestió privada: cotització d’assalariats, treballadors independents, empreses, impostos, taxes pagades per pacients o taxes socials pagades per empresaris, pressupost general de l’Estat, productes financers, etc.
L’assistència socio-sanitaria es fa sobre la base del pagament del ciutadà per cada atenció sanitària amb retorn de la despesa al pacient (reembossament) tant en la consulta privada com a l’hospitalària. Els hospitals són gestionats per un gran nombre de fórmules jurídico-empresarials que van des de l’hospital Universitari de l’Estat fins a la clínica privada per a ciutadans de alt nivell econòmic, passant per un univers de centres sense o amb ànim lucratiu i religiós. Aquesta fórmula del reembossament també s’aplica a les prestacions farmacèutiques i buco-dentals. Fa uns anys, la fortalesa dels sindicats mantenia una vigilància en el procés, de forma que el grau de reembossament fos element de redistribució equitativa. Però a poc a poc, i arran de la disminució progressiva de la sindicació dels francesos[1], aquest efecte de control ha anat desapareixent a mesura que el sistema creixia en complexitat i les prestacions, especialment llegades a la indústria medico-farmacèutica, es feien mes cares.
La situació actual, en base a la informació publicada, la podríem resumir en els següents apartats:

a) La despesa és enorme, el 10,4 % del PIB es la més alta d’Europa[2]

b) El “reembossament” cada vegada es menys equilibrat, tant en l’assistència mèdica com en la farmacèutica i buco-dental. No obstant una corrent cultural molt arrelada entre la classe mitja prioritza la “llibertat” d’elecció de metge o centre sobre la despesa creixent. Nous les français/es on tien beaucoup a la liberté[3]

c) El 41 % dels metges especialistes rebutgen a la seva consulta els pacients en funció de les característiques del “reembossament”. Per exemple, no volen atendre els que tenen cobertura pública de tipus CMU[4].

d) Creixen les zones geogràfiques sub-medicalitzades perquè son àrees on els metges i les infermeres poden guanyar menys. Resultat, un 30% menys de metges han d’atendre un 30% mes de malalts[5].
e) La descentralització per crear clientela política partits de diversos colors ha provocat la existència d’un gran nombre de hospitals dits “de proximitat” amb serveis quirúrgics que no responen als criteris de seguretat, de qualitat i continuïtat de cures per el que es necessari el seu tancament[6]. Estem parlant de 113 hospital de gestió privada pagats pel diner públic.

f) La convergència de tarifes entre hospitals privats i públics esta produint una competència que va en detriment de la eficiència dels públic. El Professor Claude Evin, president de la Federació d’hospitals públics de França (FHF) denunciava que les clíniques privades podien competir amb ventatja sobre el sector públic per la seva capacitat de seleccionar intervencions corrents, programades i de curt període d’ingrés[7].

g) El 90% dels francesos surt de la consulta mèdica amb una recepta, quan a Holanda la proporció és del 43,2 %. De entre altres aquesta seria una explicació de perquè els francesos, desprès dels USA, tenen una despesa en medicaments tan gran.

h) Els sistemes de prevenció que produeix aquest règim de predomini de la gestió privada estan afavorint més els que menys ho necessiten, son els més rics i més cultes[8] i ofereixen medicalització per al malestar físic o mental del ciutadà, el qual, com que paga, pot anar quan vol a qui vulgui a fer-se mirar i medicar.


i) Mes recentment s’imposa la formula de empreses privades que arrenden centres sanitaris de nova construcció a la administració pública per molts anys. Es la versió francesa del invent: Col·laboració Públic-Privat i de la Iniciativa Privada de Finançament que veurem mes baix a propòsit del sistema britànic. A mes de la mercantilització que indueix s’està produint un fenomen de pèrdua de llits. A Paris la substitució d’un complexa hospitalari públic amb un materno-infantil potent, ha estat substituït per un de privat arrendat significant una pèrdua de almenys el 20 % de llits. Casualment es tracte de un centre freqüentat per malalts de nivell social baix.

j) En els últims 20 anys els diferents governs de França han anat desmantellant la psiquiatria pública tan en la vessant assistencial com, sobretot, preventiva. La supressió de milers de llits d’atenció psiquiàtrica en els hospitals s’ha acompanyat d’un augment espectacular de malalts mentals a les presons i entre els indigents[9].

El programa de la ultima reunió “Estats generals” de la Sanitat Pública a França podria ser el mateix a Catalunya:

“Manifest EGSAM 2007” http://www.france.attac.org


1/. La recerca farmacèutica sota control públic

2/. La transparència i independència front els proveïdors i la indústria

3/. Reapropiar-se de l’hospital contestant el pla 2007

4/. El paper de la psiquiatria

5/. L’amplitud de les polítiques de prevenció

6./ L’estatus de la medicina laboral

7./ La importància de la salut a l’Escola

8./ El desenvolupament progressiu de l’atenció primària

9./ L’articulació dels centres hospitalaris d’especialitats amb la primària
10./ El rol de l’assistència municipal

11./ La xarxa territorial dels centres de salut

12./ La separació de els esferes públiques/privades (laïcitat)

13./ La complementarietat dels equipaments públics

14./ La salut buco-dental

15./ El nou paper de les mútues

16./ Els accidents de treball i les malalties professionals

17./ La democratització de l’autoritat sanitària

18./ L’horitzó europeu

19./ Les estructures internacionals

20./ L’ètica i els drets dels pacients a una mort digna


Al Regne Unit

l’impuls democràtic que hi va propiciar la victòria sobre el feixisme mundial va generar un sistema més distributiu de la riquesa, basat en una xarxa pública i universal de l’assistència sanitària finançat directament amb càrrec als pressupostos generals estatals. Es va crear el 5 de juliol 1948 el Servei Nacional de Salut (NHS) a Anglaterra i País de Gal·les[10]. Però el triomf dels conservadors-renovadors de Margaret Thatcher va propiciar el inici del procés de privatització d’aquest Servei Nacional al temps que minorava els sindicats. Quina va ser el instrument que va utilitzar? Avui es una evidencia: privatitzar la gestió de la financiació sanitària amb la coartada que la competència entre centres milloraria la qualitat i disminuiria la despesa (?!). Va representar la fragmentació del NHS, la introducció del cuc mercantil entre gestors, metges i infermeres, per aquest ordre, i atreure els especuladors financers. Els governs posteriors van estendre el procés: repartiment i mercadeig del pressupost públic per àrees sanitàries, per consorcis sanitaris, per cooperatives on també es gestiona el finançament, la construcció i manteniment de centres sanitaris grans o petits en funció de la seva rendibilitat econòmica i capacitat d’endeutament. Naturalment això últim ha propiciat la desigualtat de la qualitat de la atenció sanitària entre àrees geogràfiques i barris. Amb Blair, el capital privat ha finançat el 94% dels nous hospitals construïts des de 1997[11]: “A quants anys em posarà l’hipoteca d’aquest hospital senyor financer senyor banquer?. Ep!. Quants mes anys millor; d’aquesta forma ningú no es recordarà que vaig ser jo el que va signar l’acord tan beneficiós pel seu banc i tan perjudicial pel pressupostos del estat de tots aquest anys!”.

Últimament, també estan impulsant el mercadeig de la gestió clínica. El 30 de juny d’aquest any The Guardian criticava que el Directorate of the UK Department of Health (equivalent al nostre ICS) havia convidat els empresaris a fer-se càrrec de servei clínics i quirúrgics britànics des de les pagines de l’Official Journal of he European Union: “I vosaltres a quants euros ens posareu la intervenció quirúrgica del túnel carpia?”. A Anglaterra i País de Gal·les el que és clarament públic són els diners recaptats, ja sabem que la majoria dels pressupostos generals de l’Estat són a l’abast de tothom. El que cada vegada es més reservat –privat- és la gestió que fan els diferents consorcis i cooperatives amb aquests diners públics. La “tercera via” de Tony Blair, fonamentada en l’històric cooperativisme britànic[12], esta facilitant l’entrada a la Gran Bretanya de les gran empreses financeres internacionals (United Health, Well Point, Health Maintenance Organisations) bàsicament nord-americanes, que directa o indirectament s’apoderen de cooperatives, consorcis, associacions de metges i infermeres amb la excusa de proporcionar eines de gestio moderna i informatitzada. Atenció!. Alguns dirigents d’aquestes empreses confessen, bo i girant la cara, que no tenen cap interès de ser propietaris d’instal·lacions sanitàries. El que els interessa és ... gestionar-les públiques! Mentre el nou model va tancant serveis i reduint el nombre de llits en quasi un 33%, quan el Regne Unit es un del països de la OCDE amb més baix nombre de llits per 1.000 habitants. Simultàniament han disminuint un 25% el pressupost en les àrees mèdiques i d’infermeria. Mentre creix la despesa administrativa. En USA per cada dòlar del PIB gastat en sanitat, entre el 25 i el 39% ho va ser en despesa administrativa; en la Gran Bretanya el antic NHS, quan el sistema estava vertebrat, la despesa administrativa era del 3%, ara es de entre el 12 i el 15 %, i va augmentant[13]. Amb aquest panorama no seria estrany que, tret dels pobres, la ciutadania donés com a benvingudes les Fundacions ( NHS Foudation Trust-FTH). Les FTH són fundacions que ja no son gestionades pel Servei Nacional de Salut (NHS) però son finançades per l’Estat. Tenen totes les capacitats empresarials, creen empreses associades, obren, tanquen o privatitzen serveis, incloent-hi la docència i recerca. També poden contractar sales i personal quirúrgic o clínic[14] i ...endeutar-se. Diuen els diaris anglesos: Els hospitals que no són FTH no tenen cap possibilitat!. De fet, els hospitals FTH reben de l’administració pública més diners, una forma de promocionar la ideologia, mentre el públics s’estan descapitalitzant. Això millora l’atenció a l’usuari públic? No, en la actualitat un pacient[15] afecta de ganglion al canell esta en llista d’espera de dos anys per la intervenció quirúrgica i en alguns casos tindrà que anar a un altra ciutat.

Els ciutadans britànics que sortien als media i a les enquestes, com molts d’aquí, deien:
Que m’hi fa a mi si la gestió es pública, privada o mixta? Jo, el que vull és assistència sanitària gratuïta, bona i ràpida!
A les hores els polítics van començar a fer enginyeria financera mal dita “modernització”[16]. Però ara les ciutadans que no surten als media ni a les enquestes diuen: “Ens han enganyat; com amb allò de les armes de destrucció massiva a l’Iraq!”.

Segons el NHCA (Associació de Consultors Nacionals de SALT del Regne Unit), l’anàlisi de 5 anys de “modernització” del NHS ha produït:
a. Augment de costos burocràtics
b. Incompatibilitat entre els plans de salut estratègics i de mercat
c. Aparicio de competició comercial i ruptura de cooperació
d. Establiment de diferents categories de serveis sanitaris segons tipus de població
e. La crisi econòmica, ha propiciat el tancament de centres o la reducció de la seva cartera de serveis.
f. Pressions financeres per reduir la quantitat i qualitat de la cartera de serveis i disminució de la recerca clínica.
g. Desmoralització de la plantilla de professionals
h. El lliure mercat ha introduït de forma insidiosa la noció que la provisió de pública es extravagant i poc pràctica.
i. La indústria de les cures ha condicionat les decisions professionals.
j. Erosió de la salut pública.
k. Dèficit democràtic. El centre de decisions cada vegada té més a veure amb els interessos d’una minoria.

L’anàlisi va ser corroborada pel nou govern laborista en el seu informe The new NHS (Servei Nacional de Salut) el 1997. Ho van resumir amb la frase “La liberalització del mercat de la salut ha dividit la responsabilitat en la planificació i en l’assistència entre 100 autoritats sanitàries, 3.500 funholders i 400 consorcis hospitalaris”. Malgrat aquest informe, el primer ministre renovador-conservador, Tony Blair, de la mà de l’Escola d’Economia de Chicago, va continuar el mateix camí. L’Escola de Chicago ha desenvolupat l'antic criteri dels pensadors David Hume, Bernard Mandeville i Adam Smith del segle XVII: “El mercat lliure es la mà invisible que ho restituïa tot! El benefici és el principal motor de millora dels pobles”. Potser l’Escola de Chicago ens vol tornar la Sanitat al segle XVII?

Malgrat la “modernització” que fa l’Escola de Chicago, cap evidencia empírica no abona les seves posicions. Per exemple, Himmelstein i Woolhandler van demostrar recentment que el benefici no és el principal motor en l’atenció sanitària[17]. El govern actual d’Anglaterra i País de Gal·les posa com a exemple de la bondat del sistema els resultats de la gestora nord-americana Kaiser Permanent, que cobreix un 2% de la població dels EUA, ciutadans rics i ben educats.

Las reformes cap a la Gestio Privada dirigides pels economistes conservadors-reformistes de Margaret Thatcher i les que han estat portant a terme els economistes progresistes-reformadors d’en Tony Blair han portat a la següent situació: Amb un pressupost per Sanitat superior als 45 bilions de lliures esterlines, el 69 % del usuaris pensa que el Estat dedica menys recursos dels necessaris per la atenció Sanitaria, el 63 % considera urgent una reforma del sistema y el 60% pensa que les coses empitjoraran en els propers 10 anys si aquesta reforma no es porta endavant. La majoria de les queixes son pel retard entre diagnòstic i tractament i sols el 7% considera que el sistema esta sobre finançat[18]. Probablement els mes lúcids políticament son aquest 7 %
. Es de preguntar-se quin seria el percentatge de catalans amb aquesta lucidesa.

Des de 1997 en que s’ha implantat la formula PPP+PFI el nombre de infeccions hospitalàries s’ha disparat: el personal de neteja ha estat reduït a la meitat. EN 2005 va afectar aproximadament a 500.000 pacients (el 10% dels ingressos en hospitals de malalties agudes) essent responsables de la mort de 5.000 persones i uns costos addicionals per l’agreujament de la malaltia, de mes d’un bilió de lliures esterlines al any. Els britànics es pregunten perquè els hospitals s’han tornat tan perillosos. La resposta pot ser:

- Mantenir els estàndards de qualitat econòmica limitant els de qualitat assistencial
- Reduir la plantilla mentre “no passi res”
- Una part molt important de la despesa es dedica a pagar als sous dels alts directius i la burocràcia administrativa.

John C. Bogle, fundador de Vanguard, pionera en la gestió de fons d’inversió, ha denunciat la direcció equivocada que ha pres el capitalisme: davant el Congres dels USA, diaris, radio, televisió i llibres[19]. Es una aberració que els gestors (en el nostre cas els directius de la sanitat o els accionistes de la gestio privada), que no corren cap risc, s’emportin mes beneficis (salaris, poder administratiu i polític, stock options) que els accionistes (en el nostre cas els usuaris) que son els que fan la inversió i corren el risc si els gestors ho fan malament: disminució de qualitat de la assistència sanitària.

A Espanya

Està creixent la gestió privada en els últims anys. En 1986, la intensa activitat política, democràtica i de progrés aplicada a la Sanitat[20] va motivar la Llei General de Sanitat, un nou model de finançament. Es tractava de fer una medicina socialitzada del tipus escandinau o britànic: cobertura universal gestionada per l’Estat i finançada pels impostos. A l’últim moment, abans de la seva aprovació a les Corts, els conservadors hi van introduir esmenes respecte a la gestió[21]. Aquestes esmenes van constituir escletxes, una de les quals va permetre entrar-hi de trascantó la gestió privada amb diners públics: MUFASE, IFASS, el “model català”, les Fundacions, etc. Però de entrada, la Llei va propiciar un autèntic avenç per la eficiència especialment pel la cobertura relacionada amb la despesa del PIB.

A poc a poc, l’escletxa es va anar ampliant i el cuc mercantil va anant introduint-se, especialment a Catalunya. Actualment, el pes total dels recursos que passen pel sector privat és molt gran. El 2004 dels
Colusion publico-privado

GASTO SANITARIO EN ESPAÑA 2004
60.000 milions d’euros (7,5% del PIB) dedicats a Sanitat per l’Estat, el 70% és de gestió pública (mitjana UE-15: 76%) i el 30% és de gestió privada[22]. Si al 30% que surt dels diners finançats per l’Estat se li suma el que paguen els ciutadans directament de la seva butxaca o de l’empresa on treballen per atenció privada –Clínica Teknon, Clínica Quiron, etc- el total de la despesa en Sanitat es un 56 % del total gastat a Espanya[23]. Com ha esta possible que la Llei General de Sanitat de 1986 hagi arribat a tal extrem? Ho ha fet per diferents actes d’il·lusionisme producte de la complicitat de polítics i empreses:

1. Assegurança: La Llei de l’IRPF afavoreix amb desgravacions fiscals (36%) les assegurances privades d’empreses. Manteniment de MUFACE, MUJEJU, ISFAS.
2. Provisió: Fundacions, Consorcis, Empreses Públiques: Institut Valencià d’Oncologia, Institut Català d’Oncologia, Institut de Diagnòstic per la Imatge, Banc de Sang a Catalunya. Concessió de diners públics a Empreses Privades: Alzira, Torrevieja, Radiologia a València.
3. Externalització i inversions privades: Construcció de centres públics amb hipoteques milionàries a llarg termini (molts més anys que la vida política del que aprova la hipoteca) i el model “concessió”.
4. Desviació de Fons Públics: Uns 42.500 milions d’euros a la gestió privada:

centres concertats, mutualitats, oficines de farmàcia. La despesa farmacèutica fora d’oficina de farmàcia: representa un 28% de la facturació del conjunt del sector sanitari, enfront del 22% de fa deu anys.

El desenvolupament legal de “Las Fundaciones” en la Sanitat a Espanya ha merescut diferents anàlisis pel fet que es tracta d’una forma poc subtil d’augmentar la gestió privada de centres públics ja creats. La Fundació publica és una figura paral·lela a l’empresa pública, però encara amb menys control polític de la gestió. Què caracteritza el model de gestió de les fundacions respecte als de gestió publica?[24]

- Menys personal del necessari segons els experts per a la atenció dels pacients.
- Menys recursos per despesa corrent, renovació i innovació.
- Menys prestacions en la cartera de serveis.
- Mes derivacions a d’altres institucions: generalment de patologies complexes i poc rendibles econòmicament als centres de gestió pública.
- Mes insatisfacció de professionals i ciutadania.

Un estudi realitzat en el marc de la seva aplicació a Galícia crida l’atenció sobre la manca de transparència de les Fundacions analitzades[25]. Les fundacions, actualment, sembla que estan en via morta. Sols en neixen en centres de nova creació. La transformació dels centres ja creats en fundacions no ha estat possible pel rebuig social i professional. Els resultats respecte a l’eficiència de l’invent no han estat bons.

Ara es hora de altres invents. Per exemple, el model “concessió”. Es la formula espanyola de la Col·laboració Públic-Privat (Public Private Partnership-PPP) i també de la Iniciativa Privada de Finançament (Private Funding Iniciative-PFI) britànica. La Administració Pública arrenda per entre 30 i 60 anys hospitals construïts per capital privat (inversors amb el legítim objectiu de obtenir beneficis). Per l’Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, amb 809 llits, es cobrarà a la Administració 1.200 milions de euros (com a mínim); el nou hospital Central de Astúries, de financiació pública, amb 1.039 llits costarà 350 milions de euros. I serà propietat pública!. Si això no es abandonar al mercat el dret a la salut que vingui algú i ho expliqui. A la Comunitat de Madrid son 8 els nous hospitals model “concessió” d’aquest tarannà.

El model català

el podríem situar entre el que volia propiciar la Ley General de Sanidad espanyola del 1986 i el model francès de la postguerra. La Ley General de Sanidad tenia la vocació de una cobertura sanitària universal de gestió pública exclusiva. Probablement els legisladors pretenien entrar en Europa apropant el grau de redistribució de la riquesa que existia en la resta dels països europeus malgrat el baix nivell de la nostra economia. No oblidem que la cohesió social va formar part del enlairament de la economia europea i una atenció sanitària adequada es un bon sistema de compensació. De fet, un sistema de compensació amb baix percentatge de inversió del PIB. D’altra banda els que sector de la economia van utilitzar com argument l’eficiència històrica d’una xarxa d’organitzacions de titularitat molt diversa, que havia demostrat que era mes eficaç i propera que la xarxa franquista. Era una època en que la despesa en Sanitat era de les mes baixes del mon occidental. Diferents interessos econòmics i polítics van utilitzar les fissures de la Ley per aconseguir que, allò que avui en diríem provisió de serveis, estigués en part en mans de la gestió privada:

Consorcis sense ànim de lucre: Molt Il·lustre Administració de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Corporació del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, etc.; alguns amb participació simultània d’ajuntaments, diputacions, església..
Centres administrats per l’església en exclusiva: Hospital de Sant Joan de Déu, Hospital de Sant Boi, etc.
Centres dependents d’asseguradores i mútues: L’Aliança, Mútua de Terrassa, etc.

Aquest sistema permetia a les anomenades empreses assegurar la seva supervivència amb malalts que no podien anar a una xarxa pública, recursos reduïts, insuficient per garantir la atenció universal, equitativa i de qualitat que diu pretenia la Llei. Aquesta situació va tancar un cercle viciós en el que es desviaven recursos pels concerts (proveïdors de serveis) mentre la inversió en una xarxa pública amb suficients centres de primària ni hospitalària, atenció sociosanitària, ampliació de la cartera de serveis relacionats amb la salut mental, etc., que assegures la gestió pública com va passar a la resta del Estat. Es va ressentir el desenvolupament de “la pública” a més de haver de compensar de forma multimilionària la mala gestió privada: L’Aliança, Hospital General de Catalunya (HGC), Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, etc. El HCG en 1999 va rebre contractes públics del Govern per valor equivalent a 22’6 milions de €. El Govern de CiU va deixar aprovat un conveni amb ell pel que seguirà gestionant serveis públics per valor de 10’28 milions fins el 2011; malgrat que el SNS ha de justificar el caràcter excepcional i limitat de la cessió de serveis a hospitals privats. A mes a mes el nou model de separació entre finançador i proveïdor es trampós ja que persones amb caràcter decisori en el finançadors tenen càrrecs en les entitats proveïdores privades. El Temps va publicar al octubre 2004 una llista amb noms i cognoms d’aquesta duplicació de càrrecs. No es il·legal però que mostra fins a quin punt esta pot estar enterbolit un sistema de Gestió Mixta com el català.

La situació de preferència en la provisió que ha tingut el ICS fins ara, i que tenia un cert poder de contenció en la privatització, esta essent minada per estratègies poc clares. Com la Llei de Reforma del ICS que malgrat la oposició critica de entitats independents. Convindria que els nostres administradors públics tinguin en compte el procés britànic i que com hem vist mes dalt[26] els resultats no son lo que van vendre els sacerdots de la Col·laboració Públic-Privat (Public Private Partnership-PPP) i també de la Iniciativa Privada de Finançament (Private Funding Iniciative-PFI). Amb aquest últim model a la Argentina tutelada pel Banc Mundial i FMI a conduït una sanitat pública cada vegada mes esquilada, per als pobres, i una sanitat privada a mida de la butxaca. Quan ens diuen que la Gestió Privada es millor que la Gestio Pública potser utilitzen com a indicador la situació borsària dels inversors en sanitat i no els sociosanitaris de la població. El paradigma del sistema PPP+PFI esta als EUA, amb una inversió en sanitat del 15% del PIB (a Espanya encara es del 7,5%) deixen una gran part de la població amb cobertura sanitària mínima, 45 milions sense cobertura ... nombre que esta augmentant!.

La gestió privada no millora la qualitat ni la quantitat de serveis, no contempla el desenvolupament social i desvia recursos que haurien d’anar més a l’excel·lència assistencial que a l’excel·lència econòmica. Crea problemes d’accés per desigualtat amb augment del percentatge de malalties no tractades i morts evitables. Hi ha un debat polític que abona les suposades “evidències” d’excel·lència econòmica de la gestió privada. Són liderades per l’anomenada Escola de Chicago. Aquesta Escola té en el seu palmarès quasi la meitat dels “Premi Nobel” d’Economia[27] i una gran influència en Universitats i Escoles de Gestió Econòmica. Els seus models només es justificarien, en el terreny de la sanitat, si fos una evidència científica –com la circulació de la sang o la llei de la gravetat- que els beneficis d’un gran mercat de la sanitat revertiren en mes salut. Cal recordar que la Gestio Pública de la Salut es una troballa recent, com la electricitat o la informàtica, cal potenciar-la amb prudència i democràcia. Eviten tornar als temps en que cada persona tenia la sanitat que es pot pagar. La salut no es un luxe o un estat del benestar, es una troballa científica acord amb el progrés de la humanitat.

Com a la resta de l’Estat i a d’altres països on la sanitat té un tipus de finançament públic similar, la gestió mixta (privada i pública) com a la francesa o a la actual britànica, dona facilitat la corrupció del sistema i la estratègia privatitzadora:

- Afavorint el sector privat amb “externalitzacions”, concessions, etc.
- Afavorint la creació d’un mercat privat alternatiu.
- Afavorint les llistes d’espera en la pública en competència amb la privada en els mateixos centres o pels mateixos metges[28]
- Afavorint en sistema públic fragmentant i disregulat.
- Separant el finançament de la provisió de serveis s’afavoreix un mercat competitiu[29] ple de burocràcia. Molta despesa en la confecció de les factures i en el seu control: inflació del sector administratiu en detriment de la inversió en personal sanitari.
- Afavorint diferents formes de gestió privada en el sector sanitari públic.
- Afavorint la atenció privada en els centres de titularitat pública.

Un altre exemple de la corrupció a tendeix el sistema es la dificultat en el control de la despesa en Farmàcia. El gestor públic (ICS) posa a punt sistemes cada vegada mes acurats pel control de la despesa –minuciositat en la recollida de dades, sistemes informàtics de revisió i millora, etc- però no pot fer res amb la sobre medicació induïda pel sector privat que utilitza els metges del CAP al que s’adreça el pacient demanant que li ompli una recepta del Seguro amb les indicacions que li ha fet el metge de la seva Mútua Asseguradora. Segons ens confessen els metges cels CAPs: “Tot lo que ve de les asseguradores privades sempre es el mes car”: Li recepto lo últim que ha sortit. No se si el “Seguro” ja ho cobreix! [30].

El metge d’un CAP de Ripollet prescriu una densitometria. L’inspector adreça la pacient a un centre concertat (gestio privada). Aquest centre li diu que ha de esperar mesos amb el volant que te. Però si te una Mútua tindrà que esperar sols unes setmanes, i si vol pagar-ho al contat, aquella mateixa tarda li faran. A un altre pacient de la mateixa família el metge li indica una ecografia doppler[31] i es derivat a un centre concertat (gestio privada) que també li oferta dues possibilitats: atenció immediata pagant o espera de setmanes pel “Seguro”. A un CAP del Delta del Ebre alguns metges especialistes tenen dues llistes d’espera: una del ICS i una altra de mútua asseguradora.

La Sindicatura de Comptes va detectar en el exercici 2003 (tram. 256-0001/08) subvencions no publicitades i concerts amb hospitals privats de serveis que es podrien haver cobert per entitats públiques.

Fa poc, durant la presentació d’un document sobre prestacions privades en les organitzacions públiques[32], catedràtics i professors universitaris de economia i ètica, van arribar a dir que aquesta hibridació era ètica perquè els privats –rics- produïen recursos per atendre als públics, pobres.

El creixement percentatge de metges i sanitaris en general dedicats a la gestió ha produït la perversió dels indicadors (estàndards bàsics) de qualitat assistencials mentre els de qualitat econòmica han adquirit un protagonisme inadequat. En els Centres Docents de formació de gestors sanitaris –ocasionalment metges “reconvertits”- es posa èmfasi en el seu curriculum com gestors d’Empresa de Serveis –empresa de transport aeri o d’espectacles- donant per suposat que un centre sanitari es com una empresa mes, gran (hospital) o petita (centre d’atenció primària). Fins aquí no tindria perquè haver cap problema. El problema comença quan els administradors públics, mes preocupats pels indicadors de qualitat econòmica que te mes repercussió en el seu escalafó, que pels estendards de qualitat assistencial, situen aquest gestors al cap del centre. En els darrers anys a mes a mes en el grup de govern dels centres el responsable assistencial –Director Mèdic- te un poder esmorteït ja que sota els Gerent hi ha cada vegada mes directius, coordinadors, supervisors, responsables al mateix nivell decisori.

No es tracta d’analitzar si en determinades circumstancies la gestió pública pot derivar en mals resultats, es tracta de constituir un dogma que en transcendir de la mà dels seus oficiants i acòlits, transcendeixi el particular i es converteixi en general. Si les conclusions dels experts es manifesten dubtoses, no sols cal sospitar l’engany, cal sospitar de la usurpació antidemocràtica per part d’una minoria de “savis” sense responsabilitat política. Tota “evidència” econòmica, per ser considerada científica, hauria de resistir a les regles de la verificació, i estructurar-se amb practiques d’argumentació[33].

Propostes per a una gestió pública millor, minorant un sistema de gestió mixta que ens porta cap la opacitat de la inversió pública, la desigualtat en el accés a assistència i la ineficiència sanitària.

1- Afavorir la publicació d’Indicadors (estàndards bàsics) de Qualitat Assistencial i de Qualitat Econòmica comuns a centres sanitaris, tant de gestió pública con de gestió privada. Introduir simultàniament la cultura de indicadors de importància social, desenvolupament sostenible i correcció de desigualtats. Esta provada la importància de les desigualtats socials en la salut a casa nostra[34]. D’aquesta forma es podrà acabar amb la difamació segons la qual la gestió pública és més dolenta i cara que la gestió privada..

2- Afavorir la retirada progressiva de la influencia dels proveïdors i gestors privats sobre la despesa pública, equips i subministraments sanitaris, inclosos els “paquets” informàtics. La salut és massa important per a la cohesió i el progrés d’una societat per ser gestionada amb opacitat: a la vista de pocs, no pública.

3- Lluita contra el consumisme –medicalització- en atenció sanitària, medicaments i d’altres productes de la indústria medico farmacèutica. En aquest sentit es de témer el creixent contuberni entre el lobby publicitari i el medico-farmacèutic. La Administració Pública s’ha de mostrar bel·ligerant contra la dita “política de sensibilització” converteixi el ciutadà en un hipocondríac predisposat al consumisme de mides “preventives”, de proves diagnostiques i tractaments preventius mancats de rigor científic que solen desviar recursos públics a butxaques privades[35].


En altres paraules: una agenda multi-sectorial de la salut contrària a la medicalització de la societat. S’ha de recuperar la cultura del “bé públic” referit a sanitat, especialment en el sector educatiu: secundaria i universitària.

4- Afavorir una gestió pública més democràtica i descentralitzada dels centres, aprofitant les estructures, però dotant d’autèntic poder corrector als acords de treballadors en els centres i els ciutadans usuaris.

5- Afavorir la Formació Continuada del personal sanitari. Evitant els cursos de política econòmica i estàndards neo-liberals, cursos finançats per la indústria medico-farmacèutica i d’altres cultures afins. En el seu lloc, caldria recuperar el paper docent de la OMS (Quaderns de Salut Pública i publicacions especialitzades en gestió sanitària, etc.).

6- Afavorir la cultura de creixement sostenible. Invertir el procés EFQM actual (de Sanitari a “Product Manager”) i fer del Sanitari, treballador per la Salut en el sentit més integral del mot. Polítiques de Personal d’estimulació i generositat amb els treballadors del sector: primer avançar recursos avaluats i desprès demanar comptes. I no exigir l’avenç de feina per demostrar la necessitat dels recursos per fer la feina que es fa i desprès considerar si es poden o no avançar.

7- Evitar la competitivitat i afavorir promoció de la cooperació. La responsabilitat, el comportament ètic i solidari entre el personal d’assistència sanitària comporta beneficis econòmics a llarg termini, mai considerats en les escoles de la economia liberal. Per contra, els diferents model de formació actual no creiem que sigui neutre: sostreure milers d’hores d’activitat productiva de metges i d’infermeres per a la seva formació com a gestors o proveïdors de informació per millorar els indicadors de qualitat econòmica. El model actual treu hores laborals de fer allò que saben fer per ciència i experiència –sanitat- perquè aprendre a fer una cosa a la qual no se senten professionalment inclinats. No es difícil motivar qui està predisposat: aprendre a gestionar millor el seu temps i el del personal subaltern, a detectar el consum de fungible mes significatiu, a aïllar els processos que s’emporten el percentatge més gran del consum de recursos, etc.: “Amb el mateix esforç, treballareu amb millors resultat!”. La inflació d’administradors en els nostres centres, en poder i nombre, que tenen vocació d’empresaris on el risc el posa el diner públic, que no saben què és la producció sanitària, plens de bones intencions, que re-inventen l’Hospital o el Centre de Primària i traspassen part de la seva feina als que en saben a peu d’obra: metges i infermeres. Si algú dubta, que pregunti a Caps de Servei, Adjunts i Supervisors d’Infermeria, Caps Clínics, de Secció o Coordinadors, etc.

8- Donar solució als problemes d’accés per lluitar contra el creixement de malalties no tractades i les morts evitables (OMS, 1999). Potenciar el seguiment i adherència als tractaments: antiretrovirals, teràpia psiquiàtrica, etc. Lluitar contra i explicitar la política respecte al risc de resistències a infeccions (OMS 2004) i d’altres patologies susceptibles de crear resistències. En algunes circumstancies, els experts que redacten protocols són retribuïts per la indústria farmacèutica[36]. Poden introduir indicadors de qualitat assistencial que beneficiïn els indicadors de qualitat econòmica. Actualment promotors privats s’estan introduint amb gran força en informatització del sector públic; la historia clínica informatitzada amb la codificació de malalties són dos exemples de com es podrien alterar els objectius d’universalitat, equitat i eficiència i, sobretot, els objectius de promoure la salut. En canvi, tenen la potestat d’introduir en el seu lloc la ideologia que prima la competitivitat sobre la col·laboració, principi base del progrés en sanitat i per tan de la Salut.

9- Afavorir la Territorialització / Descentralització sobre la base de la Gestió Pública mantenint la participació privada en el estrictament indispensable. Alguns polítics cauen en la il·lusió que es poden controlar els proveïdors amb l’amenaça de retirar-los el finançament. Tant aquí com a d’altres països (per exemple, l’Argentina) no tan sols no es fàcil retirar el finançament sinó que –com que solen ser corporacions amb poder polític i econòmic- exigeixen i obtenen més recursos amb càrrec a l’endeutament públic. En tenim exemples del passat immediat aquí i a fora de Catalunya. “Si em retires els diners, et retiro la atenció sanitària d’aquests sector del que soc únic proveïdor”. Ja ho explicaràs als teu electors a les properes eleccions municipals!”. Tal com ho té previst la majoria dels partits –per activa o per passiva- l’administració pública proporciona diners i pacients al promotor, consorci, gestor privat local, etc. De la fallida i de l’endeutament se’n fa càrrec l’Administració Pública. De les indemnitzacions, se’n fa responsable subsidiària l’Administració Pública. Observem els resultats d’altres experiments del passat i del present abans de minorar el control dels recursos públics en una descentralització imprudent[37]. Si es que hem de navegar amb les directrius de la OMC[38], en Sanitat, no ho fem al bell mig del corrent.

10. Afavorir la articulació i ampliació dels recursos propis. La segmentació dels últims anys a Catalunya ha representat desarticulació i aparició de promotors privats en la gestió (Consorci Hospitalari de Catalunya) o en el finançament (La Caixa) o en la atenció sanitària (Quiron, Teknon, Dexeus, etc). Aquest procés afavorirà la disminució de l’eficiència sobre la base de l’augment del percentatge del PIB en despesa sanitària. La administració pública i els legisladors han de evitar que el sistema públic es converteix cada vegada mes en llogater de corporacions i entitats financeres. També ha de evitar ser arrendatari en la formula Atenció Privada en Centres Públics. Si l’ens públic delega la Sanitat al mercat. Qui ens garanteix que en aquest mercat no es produeixi una inflació com en l’Habitatge?. Cal afavorir la promoció de la salut sobre la base d’un sistema descentralitzat però articulat en un únic Servei de Salut amb una
Atenció Primària integral i integrada a la Atenció Hospitalària.

11- Acabar amb la copagament, comercialització i taxes per a usuaris que no són altra cosa que “repagament” no equitatiu de la Sanitat Pública. A França, que transformen el copagament en una ficció de “reembossament” sense cap mena de regulació, no ha comportat el control del consumisme, ans al contrari, ha portat a una inflació del percentatge del PIB més galopant que als països que no han caigut en el sofisma: si han de pagar per un servei sociosanitari (com per una beguda) faran un us mes assenyat i, per tant, una contenció de la despesa socio-sanitaria pel país. Tanmateix als USA, paradís del “copagament” on tret dels indigents i els veterans del exercit tots han de pagar de la seva butxaca la sanitat que consumeixen, tenen una de les despeses sanitaries més ineficients i altes del mon.

12- Creació d’un Servei Nacional de Farmàcia -com en el seu dia es va crear el Servei Nacional de Salut- que com a competidor del sector privat afavoreixi la investigació aplicada de poca rendibilitat econòmica però molta rendibilitat socio-sanitaria, producció i control de distribució del productes bàsics amb criteri de Salut Pública, criteri que no te el sector privat. La progressiva concentració de la indústria medico-farmacèutica privada, que fa desaparèixer competència, amenaça la eficiència dels models de Sanitat Pública[39] com la nostra.



13- Afavorir la suficiència financera a llarg termini, finançament exclusiu per impostos i provisió pública dels sistemes de salut. Confluència de la gestió pública que mantingui en tot moment la proximitat, la transparència i la participació democràtica entre sanitari i ciutadà. Participació realista de la ciutadania, sobre la base del principi de proximitat[40].



14- Afavorir una informatització integral del Sistema Sanitari no sobre la base de programes unitaris i “tancats”. Actualment 8 grups es disputen 77 milions de euros per introduir els seus softwares en els nous hospitals de la Comunitat de Madrid. Aquests programes per ser “tancats” –es a dir no software lliure- poden imposar la penetració de tecnologies ineficients per lo costoses i dependents de softwares patentats[41]. Els programes han de afavorir la introducció indicadors mes adients al perfil de la població atesa i de les necessitats i de la eficàcia clínica del personal sanitari. Que jo sàpiga, cap empresa multinacional de la gestió informàtica ha fet programes que incloguin qüestions d’interès sanitari relacionats amb la desigualtat per gènere, per situació econòmica, per dèficit cultural, per trastorn mental (que no malaltia mental) o alteracions del comportament. La gestió privada no és imparcial ni ideològicament neutra. Tampoc ho es la gestió pública quan es contaminada per criteris economistes. Des del 2003 que introdueix un software a alguns CAP de Catalunya amb sistemes de fiscalització de la feina dels facultatius per fer la avaluació de les DPOs. El efecte pervers ha estat la pressió sobre el metge en el sentit de empresa privada; en alguns casos ha induït el falsejament de dades per poder arribar als estàndards establerts en els DPOs[42]; exactament com lo que esta passant amb empreses de cotització borsària que falsegen les seves dades per enganyar als seus accionistes[43]. Afavorir diferents de programes de software lliure adaptats a criteris clínics no es incompatible amb la necessitat socio-sanitaria de dades bàsiques per la gestió pública integral: control i previsió de despesa, detecció de patologies emergents i recerca epidemiològica, etc..

Reus, juliol 2007

[1] De entre altres la causa de la disminució de sindicació son les noves formules de contractació, la immigració i la precarietat laboral. Formules consolidades als països de expansió econòmica i retracció social: USA, Xina, etc.
[2] Per a l’any 2002, fons de la OCDE-Irdes.
[3] Mm. Lorence, infermera, responsable docent, en l’Escola d’Infermeria de Toulouse. Comunicació personal maig 2007
[4] Le Monde. Dossiers & Documents. Núm. 356, setembre 2006.
[5] Fons Ministère de la Santé citat per Sandrine Blanchard en Le Monde. Dossiers & Documents. Núm. 356, setembre 2006
[6] Informe novembre de 2005 encarregat pel Ministère de la Santé al Professor Guy Vallancien.
[7] Le Monde. Dossiers & Documents. Núm. 356, setembre 2006. pg. 7.
[8] Philipp Lamoureux del INPES. Institut Francès per la Prevenció de Malalties
[9] Coupechoux P. Un monde de fous. Comment notre société maltraite ses malades mentaux. Seuil, Paris 2006.
[10] Aneurin Bevan (1897-1960), Ministre Laborista de Sanitat, es va encarregar del seu desenvolupament.
[11] Privatización Silenciosa de la Salud. Diagonal. 20 de juliol 2005.
[12] Els propis treballadors britànics de finals del segle XIX, a les conques mineres del sud de Gales i zones de gran expansió industrial, en un notable esperit de solidaritat, van organitzar programes assistencials que implicaven la contractació directa de metges i infermeres. Julian Tudor-Hart: The Political Economy of Health Care. Bristol Policy Press, 2006. Catalunya va ser també pionera d’aquest cooperativisme al Maresme a principis del segle XX.
[13] Prof. Pollock A. University College of London. Reunió Anual de la Federación de Asociaciones de Defensa del a Sanidad Pública. Madrid 2005.

[14] Actualment estan aterrant a Londres socis nord-americans: Harvard Medical School, Clinica Mayo, que fan oferta de serveis clínics de radiologia i anatomia patològica.
[15] Comunicació personal de Sylvie Bernat.
[16] Allà com aquí
[17] New England Journal of Medicine, 1999
[18] Disney H. Stockolm Network Study
[19] La batalla por el alma del capitalismo. Marcial Pons, Madrid 2007.
[20] Polítics i experts catalans d’esquerres dels setanta i vuitanta van treballar molt en aquest sentit.
[21] Trias X. “20 anys de Ley General de Sanitat. Perspectiva Catalana”. Comunicació personal 20-09-2006 Caixa Fòrum.
[22] Desconeix el percentatge a Catalunya, però es pot intuir que és superior, atesa la tendència dels 25 últims anys.
[23] Observatori MSC
[24] Sanchez Bayle, M Cad.Aten.Primaria 11:39-45, 2004
[25] Martin Garcia M y Sanchez-Bayle M “Nuevas formas de gestión y su impacto en las desigualdades”. Gaceta Sanitaria 18: 96-101, 2004.
[26] Disney H. Stockolm Network Study
[27] En realitat, aquests premis no són atorgats per la Fundació Nobel, són atorgats pels organismes que es reuneixen a la Banca de Suècia i, en ús i abús del prestigi científic i cultural dels autèntics premis Nobel, els van anomenar Premis en Memòria de Nobel.
[28] Des de fa uns mesos (2007) els mitjans d’informació general es fa ressò de la manca de metges i també d’altres agents sanitaris, en hospitals, centres d’atenció primària i centres sociosanitaris. Aquest fet genera l’ampliació de les llistes d’espera, una sobrecarrega dels serveis d’urgència i amenaces de desatenció en algunes especialitats d’alguns centres hospitalaris i també en l’atenció primària. La manca de una llei d’incompatibilitats crea una situació viciosa en les que el metge decideix mes que mai on te la llista d’espera: a la pública o a la privada.
[29] Fet no desitjable ja que facilita la medicalització de la salut mitjançant la publicitat desfermada, capciosa i fomentant la sobre-utilització de la xarxa Sanitaria.
[30] El pacient s’encaren amb el metge que es nega a receptar una medicament per una malaltia que ell no ha avaluat. Però el pacient exigeix que al menys el “Seguro” que pagui el medicament mes car ja que jo em pago la Mútua Privada. I ni em desgrava!. El guirigall esta servit i el legislador esperant, ... no sabem que.
[31] Sistema de detecció per ultrasons de defectes de circulació sanguínia i que pot justificar un tractament preventiu de trombo-embolisme amb risc de amputació o de mort.
[32] Col·legi de Metges de Barcelona. 21 setembre 2006. Camps Cervera, V, López Casasnovas G., Puyol González A. “Les prestacions privades en les organitzacions públiques”. www.fundaciongrifols.org
[33] Cadwell B.J.: Rationality Institutions &Economic Methodology Routledge, Londres NovaYork, 1993.
[34] Pérez Gimenez R. “Desigualdades en Salud por clase social y Politica Sanitaria” (1994-2002). Tesi Doctoral UAB, 2006.
[35] Una revisió sistemàtica de Cochrane de 2006 (Holden D.K. et al.) respecte a la vacunació anti-pneumococica entre diferents col·lectius, es deriva la conclusió de que els 111.083.845 € a Espanya en aquesta campanya, evitar 1 pneumonia entre majors de 65 anys va costar 303.000 €.
[36] Moynihan R., Cassels A. How drugs companies are turning us all into patiens. Allen & Unwn, Crows Nest, Australia, 2005. citat a Le Monde Diplomatique. Edició espanyola, agost de 2006.
[37] L’Editorial “NHS-foundation trusts. The Healthcare Commission’s review offers something for both proponents and detractors“ de la prestigiosa revista Brithish Medical Journal (Edició Digital de l’11 de juliol de 2005) demana més prudència al Departament de Sanitat pel grau de des-coordinació que temen que es produirà en la descentralització del NHS.
[38] Organització Mundial del Comerç de nom capciós ja que no es un organisme propi de la ONU com la Organització Mundial de la Salut (OMS).
[39] www.observatoriofarmaceutico.com
[40] Presencia del ciutadans amb formació prèvia i l’incentiu de la capacitat executiva quant a gènere, edat i geografia.
[41] La aplicació Mil·lenium proposada a Hospitals de la Comunitat de Madrid per la Empresa Soluziona que controla un 20 % del mercat informàtic mundial, oferta en el software tancat, la gestió dels serveis i de la implantació tecnològica.
[42] Direcció Per Objectius. Formula de gestió utilitzada en els últims anys en centres sanitaris de Catalunya i que permet un diàleg periòdic entre la direcció del centre i els gestors de les unitats de atenció clínico-quirurgiques i serveis sanitaris generals.
[43] Escàndol Enron en USA.